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Iniciativa Stent for Life: fatores preditivos de atraso do sistema em doentes com enfarte do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST

«Portugal é um país privilegiado do ponto de vista das condições logísticas para o tratamento do enfarte. Temos uma boa rede de estradas e auto-estradas a ligar a rede hospitalar e um parque hospitalar com capacidade de Angioplastia Primária relativamente bem distribuído pelo país. A gestão de todos estes recursos de forma optimizada não é fácil. Desde a resposta telefónica ao 112, passando pela triagem hospitalar, pelo transporte secundário e organização da prevenção, facilmente podemos encontrar vários atrasos que quando somados têm uma importante repercussão no resultado.» Prof. Hélder Pereira, primeiro autor do artigo Iniciativa Stent for Life: fatores preditivos de atraso do sistema em doentes com enfarte do miocárdio com supradesnivelamento do segmento, publicado recentemente no volume 37 da Revista Portuguesa de Cardiologia (RPC). Este documento contou também com a autoria de Fausto J.Pinto, Rita Calé, Ernesto Pereira, Sofia Mello, Sílvia Vitorino, Pedro Jerónimo de Sousa, Bruno Brochado, Sílvia Monteiro e Rui Campante Teles.

O estudo que teve como objetivo avaliar o «Atraso do Sistema» (tempo decorrido entre o primeiro contacto médico e a terapêutica de reperfusão) e que tem sido considerado um indicador de qualidade na angioplastia primária (P-PCI) em doentes com enfarte do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI), deteve-se sobre a evolução dos tempos relacionados com o desempenho do sistema, entre 2011 e 2015, procurando identificar quais os fatores críticos.

Tendo incluÍdo 838 doentes com suspeita de STEMI com menos de 12 horas de evolução e propostos para angioplastia primária, admitidos em 18 centros portugueses de cardiologia de intervenção recolheu dados durante um mês por ano, entre 2011 e 2015 e foram usados modelos de regressão linear univariável e multivariável para identificar os fatores preditivos do atraso do sistema.

Como principais resultados conclui-se que ao longo do estudo não foram observadas diferenças significativas nos tempos e apenas 27% dos doentes obtiveram um tempo inferior 90 minutos. A análise multivariável encontrou quatro preditores de atraso do sistema:

Os fatores «idade >75 anos», «entrada num centro sem P-PCI», não «ligar para o 112» e «Região Centro» foram identificados como fatores preditores para maior atraso no sistema. O conhecimento destes fatores permitirá programar intervenções que visem reduzir o atraso do sistema e melhorar os resultados dos doentes com STEMI.

DISCURSO DIRETO | PROF. HÉLDER PEREIRA

Qual foi a grande necessidade de se elaborar um estudo que avaliasse os fatores associados ao atraso do sistema em doentes com enfarte do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST?

No enfarte do miocárdio com supradesnivelamento de ST (STEMI) o factor tempo é muito importante, pois quanto mais rapidamente se conseguir restabelecer o fluxo melhor é o prognóstico. A angioplastia primária (PPCI) presentemente é o tratamento de eleição para o STEMI, mas tem o senão de ser um procedimento de grande exigência logística e organizacional.

Na linha do tempo do enfarte, podemos considerar dois períodos: desde o inicio da dor até ao momento do primeiro contacto médico (“atraso do doente”) e o período desde o momento em que o doente entra no “sistema” até à abertura da artéria (“atraso do sistema”).

Anteriormente já havíamos estudado os factores associados ao atraso do doente. No presente artigo abordamos o sistema.

Portugal é um país privilegiado do ponto de vista das condições logísticas para o tratamento do enfarte. Temos uma boa rede de estradas e auto-estradas a ligar a rede hospitalar e um parque hospitalar com capacidade de PPCI relativamente bem distribuído pelo país. A gestão de todos estes recursos de forma optimizada não é fácil. Desde a resposta telefónica ao 112, passando pela triagem hospitalar, pelo transporte secundário e organização da prevenção, facilmente podemos encontrar vários atrasos que quando somados têm uma importante repercussão no resultado.

Quais as principais conclusões deste estudo?

Neste estudo verificamos que a idade superior a 75 anos, o doente recorrer directamente a um centro sem PPCI, não ligar para o 112 e residir na região centro, eram factores predicativos independentes para um maior atraso do sistema.

Apesar de estarmos relativamente bem servidos de centros de cardiologia de intervenção, se olharmos para a zona centro interior do mapa de Portugal, facilmente percebermos que os doentes dessa região estão mais distantes de um centro de PPCI; o nosso estudo veio comprovar que esses doentes de facto são tratados com um atraso, sendo de pensar que fará sentido instalar um novo centro na região. Na minha opinião esse centro deveria ser a Covilhã, quer pela localização, quer por ter aí instalada uma universidade de medicina.

Parece óbvio que ligar para o 112 irá facilitar o acesso à PPCI, mas é necessário demonstrá-lo, assim como demostramos que reduzir o peso do INEM tem um impacto negativo no atraso do sistema. Esta demonstração rigorosa e objectiva dá-nos mais força para podermos lutar por uma medicina de melhor qualidade.

Os idosos são uma população vulnerável em todas as vertentes. Num artigo anterior já tínhamos demonstrado que a idade é uma factor de atraso do doente. Como profissionais de saúde temos obrigação de desenvolver ações de sensibilização focadas nestas populações de forma a reduzirmos os atrasos.

Quais os resultados que se espera obter a partir do conhecimento revelado por este estudo e de que forma deverão acelerar o tratamento do EAM?

Noutras experiências, tal como a nossa, é muito lenta a melhoria da performance do sistema, porque além de se tratar de um complexo encadeado de ações, muitas delas com obstáculos logísticos importantes, está também muito dependente da cultura das várias equipas intervenientes. Se conseguirmos perceber quais são as principais barreiras ao bom desempenho será mais fácil planear intervenções específicas e alcançar melhorias mais rapidamente.

Quais as principais limitações encontradas?

Durante o período em que estive na coordenação da iniciativa Stent for Life Portugal, um dos principais sucessos conseguidos foi o facto do INEM ter passado a contatar diretamente os centros de cardiologia de intervenção assim como a assegurar o transporte secundário entre hospitais sem cardiologia de intervenção e hospitais com cardiologia de intervenção.

Em estudos anteriores demonstramos que os doentes que ligavam para o INEM e que eram por ele transportados tinham tempos globais significativamente mais baixos do que aqueles em que isso não acontecia.

Infelizmente, em 2014, observou-se um retrocesso no sistema, tendo deixado de ser o INEM de ter a missão de efectuar o transporte secundário. Os hospitais têm mostrado grande dificuldade em se organizarem e a mensagem que vários profissionais me têm feito chegar é de que isto está a ter importantes repercussões no tempo final.

Espera-se que este estudo possa ter continuidade?

Estamos longe dos tempos ideais, pelo que, na minha opinião, temos que continuar a estudar e a desenvolver ações que permitam ultrapassar as várias barreiras que ainda estão presentes.

Este estudo foi referenciado pelo Prof. Seabra Gomes, no seu artigo, também publicado na Revista Portuguesa de Cardiologia, Rumo a um melhor conhecimento sobre como melhorar os cuidados ao doente com enfarte do miocário com elevação do segmento ST, como uma análise única que poderá servir de modelo para os países europeus. De que forma este estudo pode servir de modelo para a cardiologia europeia?

Em primeiro lugar gostaria de começar por recordar que foi o Prof Seabra Gomes que implementou a Via Verde Coronária, um importante passo para a organização de uma rede de PPCI em Portugal. Foi, também ele, que deu início aos Registos da Sociedade Portuguesa de Cardiologia que muito têm contribuído para a qualidade dos procedimentos que realizamos nas mais variadas vertentes: conhecimento efectivo da actividade e da sua evolução, benchmark entre os centros, produção científica, etc. No seu artigo, o Prof Seabra Gomes vem exactamente reforçar a necessidade de termos instrumentos de medição da qualidade.

Os registos da SPC são de altíssima qualidade, com uma informação extensa e rigorosa. Há algum tempo que a APIC e a SPC têm vindo a desenvolver esforços para que estes registos possam receber informação da mortalidade a partir do SICO. Não tem sido fácil, pois deparam-nos com obstáculos relativos à proteção de dados, no entanto é algo porque teremos que continuar a lutar, pois se o conseguirmos, os nossos registos passam a se rimpares a nível europeu.

O que desejaria que pudesse ser incrementado por forma a melhorar a prática clínica em Portugal?

Há muito tempo que tenho vindo a defender a ideia, à semelhança do que se passa nos países do norte da Europa, de que o completo preenchimento dos registos sejam uma obrigatoriedade estabelecida pelo Ministério da Saúde, fazendo depender parte da remuneração dos contratos programa do completo preenchimento dos registos.

*Conteúdo baseado na opinião do entrevistado

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