Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia 2018: atualização das guidelines em hipertensão arterial, revascularização coronária e síncope

O congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), que decorreu entre 25 e 29 de agosto, em Munique, trouxe como grande novidade a atualização das guidelines em áreas relevantes para a prática clínica.

No que se refere às recomendações sobre hipertensão arterial (HTA), e embora a Sociedade Americana de Cardiologia tenha optado por um anova definição de HTA, elevando o que era considerada uma pressão arterial (PA) normal alta para o escalão de HTA, a ESC decidiu manter a classificação habitual, evitando uma medicação precoce destes doentes e priorizando a adoção de medidas no âmbito do estilo de vida.

Por outro lado, destaca-se a importância do recurso a outros métodos de medição da PA que não apenas no consultório, ou seja, utilizar o MAPA e a automedição da pressão arterial nos doentes com pré-hipertensão e naqueles com hipertensão recentemente diagnosticada. Neste contexto, foi estipulada a necessidade de integração dos valores da PA com o risco cardiovascular global, num raciocínio de “foco no doente e não apenas nos valores de PA”. Quer no “timing“ de início da terapêutica, quer nos valores-alvo que se pretende alcançar, é essencial considerar as particularidades do doente e o risco que ele apresenta, apostando na individualização terapêutica.

Estas novas orientações trazem ainda novidades no que diz respeito ao algoritmo de tratamento: a monoterapia deixa de ser a estratégia preferencial, dando lugar a uma combinação de fármacos de baixa dose, seguindo-se uma associação tripla de modificador do sistema de renina-angiotensina, antagonista do cálcio e diurético.Na HTA resistente começa a emergir de forma quase consensual a mais-valia da espironolactona nos doentes com HTA resistente. Os valores-alvo também mereceram uma redefinição, estabelecendo-se que os valores 140/90 não se aplicam a todos os doentes: alguns subgrupos, nomeadamente pessoas com menos de 65 anos que apresentem um risco cardiovascular acrescido, vão precisar de valores-alvo mais baixos (<130 mmHg)

Uma estratégia terapêutica individualizada é também o que sobressai das giuidelines relativas à revascularização coronária. E ainda que a decisão caiba à heart team, é preciso levar em consideração as preferências do doente, sendo que este documento reforça o foco na necessidade de revascularização completa.

A importância de usar o acesso por via radial e não por via femoral é outra das mensagens a reter, assim como alguma cautela na utilização de stents absorvíveis, na sequência de ensaios clínicos não positivos. Simultaneamente, devem ser cada vez mais utilizadas as artérias e não as veias para revascularização coronária (bypass com artéria radial ou bypass de dupla mamária), havendo uma necessidade crescente de reportar os resultados cirúrgicos dos procedimentos por centro e por operador.

Além disso, preconizou-se a avaliação funcional, e não apenas anatómica, das lesões coronárias, podendo, para o efeito, recorrer-se ao FFR e ao iFR para apreciação do significado hemodinâmico das lesões. Por fim, sobressai a recomendação de utilização dos NOAC quando é preciso prescrever hipocoagulação nos doentes com fibrilhação auricular e stent, sendo que, se o doente tiver risco hemorrágico acrescido, é possível administrar-se apenas o NOAC com o clopidogrel para diminuir esse risco em alguns doentes.

Quanto às guidelines sobre síncope, resultantes do trabalho de um grupo multidisciplinar e que enfatizam a importância das Unidades de Síncope, destacam-se as seguintes mensagens-chave:

• Nem tudo aquilo que é perda de consciência é uma síncope. Portanto, é muito importante a história clínica e o exame físico com eletrocardiograma e avaliação da PA sentado e em pé;

• Perante a suspeita de síncope, analisar se há uma causa óbvia para a mesma (por exemplo: BAV completo ou uma estenose aortica grave); se não houver, deve ser feita uma estratificação do risco em baixo risco, risco elevado ou risco intermédio. Os doentes de baixo risco podem ter alta da urgência e serem orientados para a consulta de ambulatório.

• Novas formas de diagnóstico: importância da massagem do seio carotídeo quando há suspeita de mecanismo reflexo; marcadores de eventos implantáveis, que são úteis nos casos mais desafiantes e que, por vezes, só desta forma possibilitam perceber o motivo para a síncope; ensinar alguns familiares a filmarem com o smartphone o episódio de síncope porque pode ser importante para perceber o que lhe deu origem;
• Novo algoritmo de tratamento da síncope reflexa, começando por ensinar o doente a fazer uma boa hidratação e uma ingestão de sal adequada, reduzir a terapêutica hipotensora, ensinar as manobras de contra-pressão, dormir com a cabeça ligeiramente elevada e tomar midodrina ou fludrocortisona nos casos mais graves.

Assista ao Webinar Highlights Esc 2018 organizado pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia.